Revista de Ciencias Empresariales y Sociales. Vol. 9, N°6, 2023 (Enero-Julio)
ISSN electrónico 2618-2327 (77-95)
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Tres textos y una reflexión. La percepción del equipo de salud por parte del
paciente: un desafío a la educación humanística en ciencias de la salud
Guillermo Rubén Cubelli
1
guillermocubelli@live.com.ar
Mailen Cubelli
2
mcubelli@live.com.ar
Fecha de recepción: 17 de junio de 2023
Fecha de aceptación: 25 de julio de 2023
ARK CAICIT: ark:/s26182327/wdmzr4345
Resumen
Se analizan tres textos literarios, uno de Tolstoi, otro de Mario Testa y, el último, de Julio
Cortázar. En ellos se describen, en diferentes épocas y contextos, la percepción del
paciente con respecto al equipo de salud, ya sea en la consulta como en la internación. Se
analizan sus similitudes y se plantea la hipótesis de que tal percepción se debe a la
formación “biologicista” en ciencias de la salud, y que un regreso al humanismo médico
y formación en factores humanos desde el comienzo de las carreras es imprescindible
para colocar al “enfermo” en condición de “paciente”, sujeto y no objeto de atención,
cambiar el discurso médico dando lugar a la percepción de este, y, a la vez, prepararse
para modificar los actuales sistemas de salud y enfrentar el desafío deshumanizante de las
nuevas tecnologías.
Palabras clave: educación médica – humanismo – ciencias de la salud
1
Universidad de Buenos Aires (UBA). Facultad de Medicina
2
Hospital Sofia Terrero de Santamarina
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Abstract
Three literary texts are analyzed, one by Tolstoi, another by Mario Testa, and the last, by
Julio Cortázar. They describe, in different times and contexts, the perception of the patient
with respect to the health team, both in the consultation and in hospitalization. Their
similarities are analyzed and the hypothesis is raised that such perception is due to the
"biologist" training in health sciences, and that a return to medical humanism and training
in human factors from the beginning of the careers is essential to place the "Sick" as a
"patient", subject and not object of care, change the medical discourse giving rise to his
perception, and, at the same time, prepare to modify current health systems and face the
dehumanizing challenge new technologies.
Key words: medical education - humanism - health sciences
Resumo
São analisados três textos literários, um de Tolstoi, outro de Mario Testa e, o último, de
Julio Cortázar. Neles, descrevem-se, em épocas e contextos diferentes, a percepção do
paciente em relação à equipe de saúde, seja na consulta ou na internação. Suas
semelhanças são analisadas e levanta-se a hipótese de que essa percepção decorre da
formação "biologicista" em ciências da saúde, e que um retorno ao humanismo médico e
à formação em fatores humanos desde o início das carreiras é imprescindível para colocar
o "enfermo" na condição de "paciente", sujeito e não objeto de atenção, mudar o discurso
médico dando lugar à percepção deste e, ao mesmo tempo, preparar-se para modificar os
atuais sistemas de saúde e enfrentar o desafio desumanizante das novas tecnologias.
Palavras-chave: educação médica - humanismo - ciências da saúde
Introducción
Abunda en la literatura universal la temática de la medicina. Basta recordar grandes
títulos, algunos ya clásicos, como Sinuhé el egipcio, de Mika Waltari, o El Médico, de
Noah Gordon, entre otros. Pero hay un aspecto sobre el que, al reflexionar, podemos
arribar a conclusiones, al menos preliminares, sobre qué tipo de formación estamos dando
a nuestros estudiantes en ciencias de la salud. Ese aspecto es qué dicen los textos sobre
cómo ve el paciente al o a los profesionales que lo asisten. En una palabra, al equipo de
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salud. La intención de este breve recorrido, escogiendo apenas tres textos, dos ficcionales
y uno de una experiencia real, es, tomando en cuenta esa visión del paciente, reflexionar
sobre la formación de nuestros estudiantes.
Material y método
Se toman fragmentos tres textos literarios relacionado, cada uno de ellos, con la atención
de un paciente. Los mismos han sido seleccionados por incluir, dentro del relato general,
una vívida descripción de la visión del paciente de ese tan particular encuentro entre el
padeciente y el profesional de la salud. A esa característica se acota el criterio de selección
de esos fragmentos. Dos de los textos pertenecen a la literatura ficcional, “La muerte de
Iván Ilitch”, de León Tolstoi, escrito en el siglo XIX, y un capítulo incoropado en
“Papeles Inesperados, de Julio Cortázar, siglo XX. Por otro lado, se lleva adelante el
mismo método con un escrito testimonial verídico: “El hospital visto desde la cama del
paciente”, de Mario Testa. Tolstoi hace referencia a la consulta externa y los otros dos a
la visión desde la sala de internación, tanto general como de cuidados críticos. Se analizan
sus similitudes y diferencias.
Finalmente, se revisa la bibliografía referente a las características de la
formación del recurso en salud, especialmente con respecto a la formación delos objetos
simbólicos de la medicina, y su influencia en la educación “biologicista” y del modelo
“higienista” acentuada desde el siglo XIX en adelante.
Análisis y discusión
La muerte de Iván Ilitch
En 1885 León Tolstoi (1828-1910) comienza la escritura de lo que estaba por llamarse
“La muerte de un juez”, y termina siendo “La muerte de Iván Ilitch” (Tolstoi, 2016). Este
personaje es un joven funcionario judicial ruso al que no todo le va bien, hasta que logra
un ascenso en su carrera y eso le trae, consecuentemente, una posición económica y social
más acomodada. Al mudarse a su nuevo departamento le gana la impaciencia, y se pone
a hacer las decoraciones. Un día, mostrándole al tapicero cómo quería que colgasen las
cortinas, sufre una caída de la escalera y se golpea “el costado” de un modo aparentemente
inocuo.
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Pero, con el correr de los días, comienza a sentir síntomas que, lejos de
mejorar o desaparecer, se van haciendo cada vez más pronunciados. Cuando
decide al fin consultar al médico relata detalladamente sus percepciones como
paciente. Algunos fragmentos del libro de Tolstoi describen lo siguiente:
“Fue. Todo pasó tal y como él esperaba y como pasa siempre. Larga
espera, rostros solemnes y doctorales que él conocía muy bien, porque era lo
mismo que en el tribunal: auscultación, preguntas habituales que exigían
respuestas determinadas de antemano y evidentemente inútiles, un aire importante
que significaba: ustedes no tienen más que obedecernos, y nosotros lo
arreglaremos todo; sabemos muy bien, sin la menor duda, cómo se arreglan las
cosas, siempre de la misma manera, sea quien sea el paciente. Todo ocurría de
forma idéntica que en el tribunal. Lo mismo que él representaba en el tribunal una
comedia ante los acusados, allí el célebre doctor la representaba delante de él.”
“… Iván Ilitch dedujo del resumen del doctor que aquello iba mal; para el
doctor, para todo el mundo tal vez, aquello no tenía importancia, mas para él
personalmente aquello iba muy mal. Y esa conclusión impresionó dolorosamente
a Iván Ilitch y despertó en él un profundo sentimiento de piedad hacia sí mismo y
de odio hacia el doctor, tan indiferente para con una cosa de aquella importancia.”
“… preguntó, suspirando: Nosotros, los enfermos, probablemente les
hacemos a ustedes con frecuencia preguntas inoportunas… Sin embargo, ¿esta
enfermedad es peligrosa o no?”
“Ya le he dicho a usted lo que consideraba necesario y conveniente decirle
-repuso el médico-. El análisis completará mi diagnóstico.”
“El doctor saludó.”
“Iván Ilitch salió lentamente, volvió a montar con tristeza en su trineo y se
hizo conducir a casa. Durante todo el trayecto no dejó de reflexionar sobre las
palabras del médico, esforzándose en traducir todos aquellos términos científicos,
complicados y oscuros, a un lenguaje simple…”
Si bien comentaremos los tres textos en conjunto, destacaremos por el
momento que, hasta aquí, se describe la percepción de Ilitch con respecto al
afamado profesional que lo había atendido. Sin duda, podríamos aventurarnos a
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decir que esta era la opinión de Tolstoi, quien, para algunos, plasma en esta obra su propio
terror a la muerte.
Señala el “como pasa siempre”, descartando que el tipo de relación allí
establecida entre médico y paciente hubiese sido un caso fortuito o excepcional.
¿Tenía Ilitch/Tolstoi un prejuicio o un juicio fundado en su experiencia? La
indiferencia del médico, que lo conducirá a la necesidad de deducir que la cosa era seria,
le genera odio, no un sentimiento más leve de incomodidad o insatisfacción, odio. Odio
hacia quien no demostraba importarle su sufrimiento, por quien determinaba qué era
necesario decir, que debía ser obedecido, que iba a responder sólo lo que quisiera
Pero, y aunque menos importante para nuestro análisis actual, Iván Ilitch reniega
también de quiénes lo rodean: “Era imposible engañarse sobre aquello: algo espantoso
estaba pasando en él… Y él era el único en saberlo; los que lo rodeaban no lo comprendían
o no querían comprenderlo… Era precisamente aquello lo que más atormentaba a Iván
Ilitch”.
Ilitch empeora día a día, y el momento de la muerte se va acercando. Sólo lo rodea
la mentira y el engaño:
“Y esa mentira lo atormentaba; sufría por el hecho de que no quisieran reconocer
lo que todos veían muy bien, como él mismo, por el hecho que mintieran obligándolo a
él mismo a tomar parte de aquel engaño…”
“… Lo que más atormentaba a Iván Illich… era que nadie le tuviese lástima, como
a él le habría gustado que se la tuviesen… habría querido por encima de todo que le
tuviesen lástima como a un niñito enfermo. Sentía ganas de que lo acariciasen, de que lo
besasen. De que llorasen cerca de él… Sabía que era miembro de la Audiencia Territorial,
que tenía una barba grisácea y que, por consiguiente, aquello era imposible. Pero, sin
embargo, le habría gustado muchísimo.”
El hospital visto desde la cama del paciente
El Dr. Mario Testa es un destacado sanitarista argentino con amplia trayectoria
tanto en nuestro país como en la región, habiendo participado, por ejemplo, en la
elaboración del método OPS-CENDES en la Universidad Central de Venezuela, país
además que albergó su exilio durante la última dictadura militar argentina. Regresó al
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país recién en 1985. En 1996 recibió el doctorado “Honoris Causa” de la
Universidad Federal de Bahía, Brasil.
En 1993 había publicado un exquisito artículo denominado “El hospital visto
desde la cama del paciente” (Testa, 1993), en el que relataría su vivencia al haber sido
internado tras la colocación de un marcapaso transitorio y en espera del definitivo. Lo
hace como una “apelación” a sus colegas, destinatarios del escrito, con la
finalidad de reflexionar sobre la organización de la cotidianeidad.
Una de las primeras menciones que hace Testa es a la noche hospitalaria,
a la que comienza describiendo como “la larga noche…: ruidos, alarmas, voces”.
Hemos quitado al paciente de su ritmo normal de vida, tema que retomaremos en
el próximo texto. Por ahora, diremos que con el transcurrir de los días, esa noche
pasará de ser “larga” a “temible”, más adelante no será sólo larga y temible, sino
también “inquietante”.
Está desnudo, aislado en una cama desde la que no ve a nadie, dependiendo
de otras personas para su “periódica necesidad de orinar”, entre voces que no logra
identificar. Sólo la breve visita de la esposa mantiene su vínculo con la
humanidad, con él mismo, como si, en esa circunstancia, fuera otro. ¿Y los que
están solos, los que no reciben visita alguna?
“A las cinco de la mañana me despiertan para tomarme un
electrocardiograma… Más tarde aparecen una mujer y dos hombres al pie de mi
cama. Deduzco por su actitud que son médicos. Ninguno de los tres me mira ni
me dice nada”.
Pasa entonces a relatar cómo uno de ellos, al que describe como “el más
robusto” le pregunta a la “rubia petisa” qué estaba tomando “el señor”, la rubia le
pregunta a Testa, éste le contesta y ella al robusto. Así, con la rubia de
intermediaria continúa y se completa el interrogatorio. El tercer personaje es
descripto como el “flaco alto”, que sólo mira los electrocardiogramas y nunca
llega a dirigir una mirada al paciente. Como tampoco le pregunta directamente a
él el robusto, sino siempre a través de la intermediaria, Testa concluye con esta
reflexión: “Yo me quedo. No sé por qué, pienso que puedo estar convirtiéndome
en un pez”.
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Cuando comentan a las autoridades del Hospital que el paciente es un profesional
reconocido, el subdirector pasa a verlo y a darle explicaciones por los retrasos de su
tratamiento. Finalmente es derivado a otra institución porque se moviliza “la red
solidaria de sus compañeros”.
“El panorama ha cambiado algo -continúa describiendo- si esfuerzo un poco la
extensión de la cabeza, puedo ver, a través de la ventana, un enorme cedro…” Cobra
importancia en él el contacto con el mundo exterior. La “institución de encierro”, como
podríamos descifrar parafraseando a Foucault (Foucault, 2010), con sus normas,
personajes y horarios todo focalizado en el propio funcionamiento y en las necesidades
de la institución, sin poner nunca al paciente en el centro, lo ha estado aislando del mundo,
de los afectos, de su propia humanidad.
Aquí también se lo despertará a las cinco de la mañana para hacerle un
electrocardiograma, para lo que se lo destapa y se enciende la luz ubicada justo sobre la
cabeza del paciente. Apenas pasa una de las tantas “sorpresas desagradables”, llega un
personal a extraerle sangre y el paciente se entretiene mirando la suciedad alrededor del
artefacto de iluminación, ya que “…el personal mira de arriba hacia abajo… los
enfermos miran de abajo hacia arriba”. Entonces, ellos observan esas debilidades de la
arquitectura hospitalaria, como la ubicación de los artefactos de luz, y los detalles de
higiene en los que nadie más se detiene. Pero el mirar de arriba abajo no es sólo una
actitud del cuerpo, es también la del trato, la del vínculo, muchas veces, entre el equipo
de salud y el paciente, el cual se verá obligado a verlo “desde abajo”.
La incertidumbre es otra de las pesadas cargas a llevar: “Me harán hoy la
ecografía? ¿Me indicarán hoy el tipo de marcapaso conveniente para mi caso? ¿Me
llevarán hoy al quirófano? ¿Me trasladarán hoy a otra sala con menos restricciones que
esta? ¿Me darán hoy permiso para regresar a mi hogar?”
Por la noche también es despertado para controles. El descanso del paciente está
en segundo plano, no es lo que importa en la institución. “…apagado y encendido de
luces y conversaciones en voz alta que, a veces, se prolongan hasta las dos o tres de la
mañana, matizadas con algún juego de naipes o con escarceos amorosos más
interesantes que una novela…”
El relato no concluye aquí, pero en honor al espacio lo cerraremos con una de las
últimas frases: “Me dieron el alta y me fui a mi casa en el que se convirtió en uno de los
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días más felices de mi vida”. Y nos preguntamos: ¿qué hizo realmente feliz a este
paciente, regresar al hogar, o dejar la institución?
Papeles inesperados
El notable escritor argentino Julio Cortázar (1914-1984), dejó una serie de
escritos sin publicar en vida, que fueron hallados, en su mayoría, en una vieja
cómoda y publicados recién en 2009 bajo el título de “Papeles Inesperados”
(Cortázar, 2009).
Entre sus variadas páginas, que abarcan poemas, relatos cortos, capítulos
no incluidos en algunas de sus obras, se hallan textos que relatan la vivencia de
un paciente durante su internación. He aquí algunos fragmentos:
“Si se está obligado a no moverse de la cama, una pieza de hospital se
vuelve cabina estratosférica: todo en ella responde a un ritmo que poco tiene que
ver con el ritmo cotidiano de la ciudad ahí afuera, ahí al lado. Se está en otro orden,
se entra en otros ciclos… A la hora en que mis amigos duermen profundamente,
la luz se enciende en mi pieza y la primera enfermera del día viene a tomarme el
pulso y la temperatura. Jamás, del otro lado, tomé el desayuno tan temprano…”
“Aquí, por ejemplo, hay una saturación máxima de actividades entre las
diez y las doce, que comparativamente supera a la del otro lado… llega el médico
jefe con su séquito de internos y estudiantes, se discute y se diagnostica, se saca
la lengua y se muestra la barriga, se dice treintaitrés y se hacen preguntas ansiosas
a las que responden con sonrisas diplomadas.”
“De la una a las seis no ocurre nada… Incluso las visitas,
reglamentariamente muy cortas, no alcanzan a anular ese desierto de tiempo, que
sentiremos todavía más cuando se hayan ido. Entre tanto el mundo de afuera
alcanza en esas horas su paroxismo de trabajo…”
“Entonces llegará la cena entre cinco y media y seis, y cuando a su vez la
gente de afuera se disponga a cenar nosotros estaremos ya durmiendo,
irremediablemente desplazados de lo que era nuestra lejanísima vida de una
semana atrás.”
“Imagino que las cárceles y los cuarteles responderán también a ritmos
diferentes del gran ritmo. A las nueve de la noche el prisionero y el soldado
pensarán como nosotros que en ese instante se levantan los telones de los teatros,
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que la gente entra en los cines y los restaurantes… Acaso ese dolor hace que algunos
tardemos en mejorar, que otros vuelvan a la delincuencia, y que otros descubran poco a
poco un placer en la idea de matar.”
Hasta aquí, algunas referencias al tiempo de adentro y el de afuera, a dos vidas,
dos realidades, dos mundos. Más adelante lo analizaremos y compararemos con las
vivencias de Testa. Pero también hace Cortázar referencia a la percepción del equipo
médico:
“El profesor llega a las once con su séquito de internos, enfermeras, estudiantes
y gente del laboratorio. Entra amable y distante, pregunta cómo me siento, y en vez de
escuchar mi respuesta (la escucha, claro, pero sin acuse de recibo) me toma el pulso y
me mira la lengua. Armado de un profuso expediente, el interno le expone el resultado
de los interrogatorios y los exámenes previos, y el profesor hasta echa una mirada de
soslayo a mi diagrama de temperatura…”
“En general pasa que el profesor me hace una pregunta, y en mitad de mi
respuesta intercambia miradas codificadas con el interno…”
“Si el enfermo es ingenuo e inocente, verá en el médico al taumaturgo y
probablemente se curará por la suma de la fe y de los antibióticos. Pero si el diálogo se
entabla entre el médico y un enfermo de su mismo calibre intelectual, este último sentirá
casi enseguida la imposibilidad de decirle al médico lo que era necesario decir… La
medicina psicosomática de nuestros días se toma su tiempo y permite ahondar en el
pasado de una patología; pero ese tiempo no existe en torno de una cama de hospital, en
el ritmo de trabajo de un profesor que va de enfermo en enfermo como el presidente de
la nación cuando felicita a los vencedores del campeonato de fútbol…”
Hemos repasado así, resumidamente, tres textos. Dos de ellos son literarios
y uno, el relato de una experiencia personal. Entre ellos podemos advertir puntos de
contacto, Seguramente porque la ficción tiene sus raíces también en vivencias. Diferentes
épocas, distintos contextos: la Rusia del siglo XIX, Argentina, París… Alguien podría
decir que la experiencia personal es una percepción de un solo individuo, y que no nos
permite generalizar. Pero cuando la misma pasa al plano de la literatura, recoge, sin dudas,
una que es compartida, universal.
Iván muestra la obediencia debida al médico. El paciente es sumiso, ya que
“el que sabe” es el médico. Él no es más que un objeto de la atención médica, no un
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sujeto, sus derechos quedan limitados a lo que decida el indiferente profesional,
quien, para él, simplemente representa una comedia. Se ve obligado a deducir la
información que el médico le niega, a quien terminará odiando. Porque es ese
especialista el que sabe también qué debe saber el paciente y qué no, y sus
necesidades no son tenidas en cuenta.
Lo mismo ocurre con Testa, quien, en su caso, deduce que quienes van a
verlo son médicos por su actitud. Son tres, pero ninguno lo mira ni le dice nada,
hasta que es interrogado a través de un intermediario. Como Iván, es un objeto,
tanto así que confiesa sentirse “un pez”. Sólo al enterarse la impersonal institución
de su título y fama recibe un trato más humanizado. Él mira “desde abajo hacia
arriba”, mientras que el equipo de salud lo hace “desde arriba hacia abajo”.
El personaje de Cortázar encuentra al médico con una actitud amable, pero
distante. A diferencia de Iván, y al igual que Testa, está internado. Tal como le
ocurre a Ilitch, entiende que no tiene el espacio para preguntar lo que, para él, hace
falta, su necesidad no es tenida en cuenta. El equipo médico pregunta
mecánicamente y no presta atención a sus respuestas, incluso, entre sus miembros,
se comunican con miradas “codificadas”, no sea que el pobre infeliz que está en
la cama comprenda lo mismo que ellos. Es el monólogo de quien está por encima
de otro. Hace valer la asimetría, y, como hemos desarrollado en un extenso ensayo
(Cubelli, 2018), la misma, a nuestro entender, es tanto de conocimiento como de
la relación entre la enfermedad y la culpa; “este que se enfermó no sabe como yo,
y, además, por algo se enfermó”.
La incomunicación, como aspecto común, ilustra en estos pocos ejemplos
la afirmación de Piovano, de que las palabras son “las grandes olvidadas en la
medicina del siglo XX”, y esto trae como consecuencia que, entre otras cosas
“En el momento de la historia donde la misma produce sus más espectaculares
resultados, impensados en cualquier otro momento, la insatisfacción de pacientes
y médicos es, en general, creciente; y el grado de litigiosidad llega a niveles
nunca registrados hasta ahora en la historia.” (Piovano, 2017).
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El último aspecto que analizaremos, de los muchos que podríamos debatir, lo que
haría de este ensayo un discurso interminable, es el de la percepción del tiempo durante
la internación hospitalaria. Ya mencionamos cómo sufre Testa la noche con sus ruidos,
luces, la casi imposibilidad de dormir, siendo incluso despertado de madrugada. Porque,
además de lo que la noche ya le trae, se lo despierta para estudios y a las 5 a.m. le vienen
a hacer un electrocardiograma. Ese tiempo del paciente es muy diferente al de la vida
“normal” de una persona.
Nada superará, de todas formas, la descripción de Cortázar, quien directamente
afirma que hay otra ciudad en el afuera, otro ritmo, otra vida. Entonces, el paciente del
relato se ve víctima de dolor, dolor que, en su percepción, retrasa la cura. En el adentro,
se vive otro tiempo, uno particular, como piensa que viven también presos y militares, un
tiempo especial para cada uno que los aleja aún más de la vida cotidiana. Un tiempo que
el médico no tiene para dedicar al paciente.
Los textos que hemos analizado, aunque superficialmente, dan una idea de la
percepción de los pacientes, a través del tiempo y más allá del lugar, con respecto a la
relación entre médico (siempre refiriéndonos a todo miembro del equipo de salud) y
paciente o, como diría el maestro Pedro Laín Entralgo, entre médico y enfermo (Laín
Entralgo, 1964) y entre éste y la institución de salud.
La pregunta que surge ahora, como preocupación, es ¿por qué? ¿Qué hace que, a
través de décadas por lo menos, se mantenga este tipo de relación, qué lleva a esta
percepción por parte del paciente, quien debería ser el centro de atención, sujeto de la
asistencia médica, y no simple objeto de esta?
Es nuestra hipótesis que la respuesta se halla en la formación del recurso humano
en ciencias de la salud, y que el punto de quiebre del enfoque de la educación médica se
produce en el siglo XIX, cuando comienza la era de las etiologías con el avance de la
microscopía, con Lister, Pasteur, Koch y se establecen las bases de la cadena
epidemiológica: agente, huésped, medio.
A partir de allí es, en nuestra opinión, que comienza la formación “biologista” de
las ciencias médicas y se dejan de lado los enfoques más humanísticos, limitados o no en
sus concepciones, de siglos anteriores.
Good nos ha acercado un punto de vista muy completo sobre el modo en que la
medicina construye sus objetos, cómo define el cuerpo humano y la enfermedad “en una
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modalidad cultural distintiva” (Good, 1996) . La medicina, señala, construye a las
personas, los pacientes, los cuerpos, las enfermedades y la fisiología humana. Y, todo
esto, desde una determinada cultura.
El concepto de la enfermedad como entidad puramente biológica subyace
en todo el proceso de educación, sin dejar de lado, por supuesto, esfuerzos
disgregados por superar esta base epistemológica. Toda formación en ciencias de
la salud comienza por la anatomía y la fisiología, para continuarse a través del
resto de las ciencias básicas. Se construye a través del ser biológico todo el
discurso médico.
El mismo, más adelante, pasará a expresarse en el único documento
reconocido de la relación con el paciente: la historia clínica. La misma, para gozar
de validez, deberá ser escrita en determinado orden, y reflejar las dolencias del
paciente traducidas al idioma de la medicina, del modo en que deberá ser
presentado en un pase de sala o ateneo.
El paciente nos transmitirá su percepción de lo que le ocurre, lo que ha
sentido y lo que siente, sus dudas y angustias, lo que cada signo y síntoma es para
él. El profesional de la salud lo transcribirá al lenguaje legal de la especialidad.
Un paciente nos relata que ha sentido un dolor opresivo en el pecho, como si un
elefante lo estuviese pisando, acompañado de angustia, de una sensación de que
se estaba muriendo, lo que lo mantiene con un temor hasta entonces desconocido,
más que por él, por sus seres queridos, angustiado por el presente y el futuro. En
su historia clínica dirá: dolor precordial opresivo con sensación de muerte
inminente. De la percepción del paciente no hay nada que pueda interesarnos
como científicos.
Podríamos preguntarnos ¿significará lo mismo ese dolor para un sujeto
cuyos padres y abuelos murieron en avanzada edad, por el desgaste biológico de
sus parénquimas que para otro, cuyos familiaresfallecieron por cuadros coronarios
a temprana edad? Dónde consignaremos esa percepción en la historia clínica...
quizá simplemente como “antecedentes familiares de enfermedad coronaria”.
Si hubiéramos internado a Ilitch, y confeccionado su historia clínica,
¿dónde habríamos consignado su percepción de la gravedad sin respuesta de su
mal, la desconfianza que le generaba el desinterés del médico, la sensación de
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estar participando simplemente de la comedia de siempre? ¿En qué parte de ese
documento, relato único de la realidad del paciente, figuraría la incomprensión y
el pretendido engaño de quienes lo rodeaban, y, peor aún, su necesidad de ser
acariciado, besado, mimado como un niño? ¿Habría algún residente mencionando
estos detalles en el pase de sala al Jefe de Servicio?
Y todo lo anterior, ¿tendría o no influencia en la evolución de su cuadro
clínico? Si la respuesta es sí, estaríamos dejando de lado muchas cosas importantes para
el pronóstico y el tratamiento del paciente.
Autores como Helman (Helman, 1981) nos hacen reflexionar entre la enfermedad
y el padecimiento. El padecimiento es lo que el paciente percibe frente al síntoma o al
signo. Ello está cargado de subjetividad, refiere siempre a una cultura, una historia,
geografía, biografía, una época en particular. La enfermedad es lo que le diagnostica el
médico. El paciente nota que ha perdido peso, orina mucho de noche, siente mareos e
incluso llega a tener visión borrosa. Va a la consulta y, al regresar a casa le informa a su
familia: “tengo diabetes”. Cassell (Cassell, 1978) lo sintetiza en la frase “padecimiento es
lo que siente el paciente cuando va al médico, y enfermedad es lo que tiene al regresar”.
¿Tendrá el mismo significado una cefalea para un inglés, un sueco o un siciliano?
¿Estamos formando profesionales de la salud para asistir “pacientes”: los que
padecen o “enfermos”: lo que nuestra ciencia y el objeto que construimos como
enfermedad determinan que son?
¿Qué han sido Illich, Testa y el personaje de Cortázar, y miles de pacientes en
ellos representados para quienes debieron atenderlos? Estamos familiarizados con tratar
el tema de los factores humanos en el equipo de salud, ¡y en buena hora! A los enfermeros
que hablaban en voz alta, tenían sus cortejos amorosos, escuchaban la radio y no dejaban
dormir a Testa tal vez los miremos con cierta simpatía: tratan de sobrellevar condiciones
de trabajo límites, necesitan varios empleos, deben trabajar en un horario nocturno
privándose del sueño fisiológico y las necesarias horas de descanso. Pero también
debemos echar una mirada hacia el factor humano del paciente que debe someterse a ese
ritmo, quizá por poco tiempo, quizá por lo que le quede de vida.
Nadie incorporó en la “currícula” de quienes asistieron a nuestros sufrientes de
los textos el aprendizaje sobre habilidades no técnicas con las que desarrollar, entre otras
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cosas, una correcta conciencia de situación y generar la empatía que ninguno de
los tres casos pudo encontrar.
Pero, como dijimos, la formación del equipo de salud tuvo como centro el cuerpo,
el ser biológico, sobre el que construirá su objeto de estudio. ¿Y si la educación
comenzara por la persona? ¿Y si devolviéramos las ciencias de la salud al área de las
humanidades? ¿Aceptará alguna Universidad el desafío?
En Argentina, la Resolución 2721 del Ministerio de Educación (Ministerio
de Educación, 2015), del año 2015, al aprobar los contenidos curriculares y demás
características de la Carrera de Licenciatura en Enfermería, incluye a los primeros
en áreas “Profesional, Biológica y Socio-Humanística”. La asignación de la carga
horaria se lleva a cabo de la siguiente manera: en la formación básica se destinarán
1140 horas al área profesional, 380 a la humanística, 285 a la biológica y 85 a
materias electivas; mientras que en el ciclo superior, 1040 a la profesional y 260
a la humanística.
A simple vista, parecería ser que, una mayor carga de contenidos
humanísticos que de biología podría representar un importante salto cualitativo.
Sin embargo, al entrar en el detalle de estos, observamos que, en 380 horas se
distribuyen todos los temas de Antropología, Sociología, Psicología, Filosofía,
Ética y Deontología y Epidemiología. Sin duda, la incorporación de estos temas
es de suma importancia, pero la cantidad de horas que resultan para cada una de
tan importantes disciplinas nos hace pensar más en un “como si” que en un
verdadero avance hacia la formación humanística.
Las pocas horas de la segunda etapa se distribuirán entre Sociología, Ética
y Deontología Profesional y Filosofía. De todos modos, es justo reconocer que,
para quienes venimos de una formación médica con ausencia total de contenidos
humanísticos, esas horas, aunque fueran sólo utilizadas como disparadores,
habrían significado mucho. Pero el peso de los contenidos define la orientación
del futuro profesional, principalmente en el comienzo de su carrera, que es cuando
se lo va introduciendo al discurso de lo médico.
Estos temas no están siquiera insinuados en la “currícula” de Medicina de
la Universidad de Buenos Aires, que dedica horas solamente a la Bioética al
principio y al final de la carrera. En algunas universidades privadas existen
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algunos contenidos filosóficos y antropológicos, pero la carga horaria demuestra que se
trata simplemente de una mención accesoria, de ninguna manera un eje central de la
educación en ciencias de la salud.
Lo que queda aún por demostrar es en cuánto cambian estos enunciados las
actitudes del equipo de salud para con el paciente.
Una pregunta que hacemos a nuestros estudiantes es si, una vez graduados, serán
científicos que atienen humanos, lo que los convertirá seguramente en excelentes
técnicos; o serán humanistas que aplican una ciencia, y entonces serán excelentes
profesionales de la salud, porque habrán retornado al humanismo, poniendo en el centro
al hombre-humanidad, no sólo el cuerpo de un ser puramente biológico. Ningún “médico”
en el sentido más amplio del término será un buen profesional si no es primero una buena
persona y, después, un humanista. Éste es el único que no podrá ser reemplazado jamás
por un ordenador o un robot.
Lo que ha provocado este tipo de enseñanza en las ciencias de la salud es un
defecto en su génesis, en el ADN mismo del conocimiento médico. Tiene lugar aquí lo
que Lacan llamaría “falla epistemo-somática” (Lacan, 1966), refiriéndose al efecto que
tendría el progreso de la ciencia sobre la relación de la medicina con el cuerpo. El cuerpo,
dice el maestro francés, está diseñado para el goce, éste es pura satisfacción pulsional,
pero ¿a qué nos referimos cuando hablamos de pulsión? Al entrecruzamiento de lo
simbólico con lo real. Entonces, el goce, en otras palabras, es el efecto del significante
operando sobre el cuerpo, produciendo en el mismo una forma de satisfacción muy
distinta a la satisfacción de necesidad. Deja al sujeto fuera del campo de la necesidad
biológica, es pura tensión y aquí es donde aparece el síntoma, que es parte del lenguaje,
funcionado para el sujeto como goce, como sufrimiento. El médico se prepara para
satisfacer la demanda del paciente, y ésta, proviniendo de un enfermo no es idéntica a lo
que desea.
¿Qué demandaban Ilitch, Testa y el personaje de Cortázar del equipo de salud?
Las demandas están claras, pero ¿qué era lo que realmente “deseaban”?
Podemos continuar analizando textos, adentrarnos en el lugar que da al cuerpo
Foucault en “El nacimiento de la clínica” (Foucault, 2018), y analizar la relación entre
ciencia médica y cuerpo a través de la historia, desde que simplemente se imaginaba por
medio de la anatomía comparada, hasta que se fueron permitiendo, por autorización del
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papa Sixto IV (1414-1484), las disecciones cadavéricas. Y como, a partir del siglo
XIX, lo que ya hemos mencionado, con el descubrimiento de las etiologías, la
balanza de la educación médica se inclinó decididamente hacia el lado del
biologismo puro. Un gran avance para la ciencia médica, una sentencia de muerte
para su contenido humanístico.
Y cuando hablamos de “humanismo” en la educación médica hacemos
referencia a ese movimiento de los siglos XIV y XV que desplazó el teocentrismo
excluyente de la Edad Media, por un antropocentrismo, poniendo lo humano, la
vida en la tierra y no en un cielo póstumo, el desarrollo del ser completo en el
centro.
Sin embargo, en los textos que analizamos ¿cuál es el lugar del paciente?
¿Está en el centro de la atención, o la institución de consulta o internación se pone
ella misma en el centro y el paciente es quien debe adaptarse a sus necesidades?
Y, entonces, los horarios de estudios, visita, limpieza, las necesidades del
personal, todo será prioritario con respecto a aquello que el paciente requiere y
que no siempre demanda. Incluso esa brevedad del horario de visita, que es
recalcado por Cortázar, y tan dispar, en nuestro medio, entre lo público y lo
privado. Lo cómodo para la institución no contempla lo que ese lapso es para el
paciente y su evolución. Los estudios que abordan este tema reflejan lo
insuficiente de los horarios de visita en la percepción de pacientes y familiares,
como ejemplo, el de Venuti y col. (Venuti, 2021).
Conclusiones
¿Qué pone en el centro la educación en ciencias de la salud: lo humano en
todas sus dimensiones, las herramientas de la ciencia o el cuerpo biológico que, si
bien es también obviamente humano, es sólo una parte del ser? Ya hemos visto, a
través de por dónde comienza ese conocimiento, y de cómo se va conformando el
discurso de la medicina, que “lo humano” como totalidad está dejado de lado, y
el centro es la ciencia misma y su relación con el cuerpo biológico.
El paciente pasa a ser un “enfermo”, y es objeto de nuestra ciencia, cuando
en realidad, debe ser sujeto de la misma, como Lacan afirmara en La ciencia y la
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verdad (Lacan, 2009), con su sentencia de que el humano es siempre sujeto de la ciencia.
Cómo podremos superar esta instancia: consideramos que un punto muy
importante es modificar las “currículas” de las ciencias de salud, comenzando su
estudio por los contenidos humanísticos, en cantidad suficiente de horas y
densidad didáctica como para formar en los mismos, y no solamente informar
someramente, y continuando con la capacitación en factores humanos, abordando temas
que en general no están presentes, como habilidades no técnicas, alerta situacional, toma
de decisiones, liderazgo y trabajo en equipo y otros, que permitan poner en práctica con
mayor eficacia la capacitación humanística.
Proponemos la incorporación, en las currículas de ciencias de la salud, de ejes
transversales correspondientes tanto a humanismo como a factores humanos, que
atraviesen todos los años de las carreras, a fin de llegar, a través de la construcción de
conocimiento, a una formación humanística, superadora de la simple recepción de
información disgregada.
A partir de un recurso formado con estos preceptos es que podremos enfrentar no
sólo las falencias de los actuales sistemas de salud, sino también los desafíos ya cercanos
de la telemedicina, la consulta virtual y tantos otros “adelantos” que, más allá de
constituirse en valiosísimas herramientas, pueden hacer cada vez más dificultosa la
consideración integral y cercana del “paciente”.
Quizá para eso debamos volver muy atrás, a los Consejos de Esculapio, llenos de
humana realidad, a muchos de nuestros antepasados que llevaban alivio con pocas
herramientas científicas, pero con la poderosa arma de tratar de comprender al sufriente,
y recuperar para nuestras profesiones, su verdadera razón de ser. Esos Consejos finalizan
diciendo:
“pero si, indiferente a la fortuna, a los placeres de la juventud; si sabiendo que
te verás solo entre las fieras humanas, tienes un alma bastante estoica para satisfacerse
con el deber cumplido sin ilusiones; si te juzgas bien pagado con la dicha de una madre,
con una cara que sonríe porque ya no padece, o con la paz de un moribundo a quien
ocultas la llegada de la muerte; si ansías conocer al hombre, penetrar todo lo trágico de
su destino... ¡hazte médico, hijo mío!”
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Este concepto de “conocer al hombre” dista mucho de simplemente
“conocer su cuerpo”, es un verdadero y potente llamado al humanismo, al que
nunca deberían dejar de pertenecer las ciencias de la salud.
Bibliografía
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